深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知
广东省深圳市劳动和社会保障局
深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知
深劳社规〔2008〕10号
各有关单位：
为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》。现予印发，请遵照执行。
深圳市劳动和社会保障局
二○○八年四月二日
深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法
第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）的有关规定，制定本办法。
第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。
第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。
第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：
（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。
第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。
参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件1所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。
生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件2规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。
第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：
（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；
（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；
（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。
第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：
（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；
（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；
（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；
（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；
（五）符合出院条件的，不得延迟出院；
（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；
（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；
（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构；
（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求。
第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：
（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；
（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；
（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；
（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；
（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：
（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；
（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；
（三）参保人返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。
第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：
（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；
（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会保险机构审核盖章；
（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；
（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。
第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。
第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：
（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；
（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。
第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：
（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）；
（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；
（三）月门诊医疗费用累计6000元以上的；
（四）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；
（五）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；
（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；
（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；
（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；
（九）弄虚作假参保的；
（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；
（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；
（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；
（十三）其他违规情形。
第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。
暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。
市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。
第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：
（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；
（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；
（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。
第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行。
第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。
附件：1．基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用
2．生育医疗保险项目一览表
附件1
基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用
一、治疗项目类医疗费用
（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；
（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；
（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；
（四）近视和斜视矫形术费用；
（五）戒烟、戒毒的费用；
（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；
（七）人工肝治疗；
（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。
二、其他医疗费用
（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；
（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；
（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；
（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；
（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；
（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；
（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；
（八）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；
（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；
（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；
（十一）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；
（十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；
（十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；
（十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。
注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。
附件2
生育医疗保险项目一览表
一、产前检查包括以下基本项目：
第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；
第二次检查：（16-18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；
第三次检查：（20-24周）产科检查、尿常规、彩色B超；
第四次检查：（24-28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；
第五次检查：（28-30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；
第六次检查：（30-32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；
第七次检查：（32-34周）产科检查、尿常规；
第八次检查：（34-36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；
第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；
第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；
第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；
第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。
二、计划生育手术项目包括：
（一）放置（取出）宫内节育器；
（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；
（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；
（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；
（五）输卵管复通术、输精管复通术。
关于印发东营市政府部门行政效能考核评议暂行办法的通知
山东省东营市人民政府办公室
关于印发东营市政府部门行政效能考核评议暂行办法的通知
东营市人民政府办公室关于印发东营市政府部门行政效能考核评议暂行办法的通知
二OO三年十二月十四日
东政办发〔2003〕64号
市政府各部门、单位：
《东营市政府部门行政效能考核评议暂行办法》已经市政府同意，现印发你们，望认真贯彻执行。
东营市政府部门行政效能考核评议暂行办法
为进一步转变政府职能，深化行政管理体制改革，建立政府工作提速长效机制，根据省政府办公厅《关于印发山东省政府部门行政效能考核评议暂行办法的通知》(鲁政办发〔2003〕92号)精神，结合我市实际，制定本办法。
一、目标要求和遵循的原则
按照党的十六大提出的“建立行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的行政管理体制”和建设责任政府、阳光政府的要求，定期对市政府部门、单位履行职责情况进行考核评议，促进政府机关转变工作作风，强化行政管理，提高行政效能，为干事创业加快发展营造良好环境。
行政效能考核评议工作要坚持客观公正原则，全面准确地评价各部门工作绩效；坚持公开透明原则，使政府部门的工作处于社会各界的监督之下；坚持注重实效原则，讲求效果，避免形式主义；坚持便于操作原则，确保评议工作规范有序。
二、考核评议对象和内容
（一）考核评议对象。主要包括市政府各部门、各直属机构、部门管理机构、议事协调机构的办事机构、派出机构，中央、省驻东营有关单位。
（二）考核评议内容。
1履行职责情况。贯彻市委、市政府决策和各项工作部署的措施是否有力，效果是否明显；是否高标准、高质量地完成年度工作目标；工作中是否有创新精神，有无新进展、新突破；是否牢固树立执政为民的思想，关系群众生产生活的热点难点问题是否得到及时解决；部门承担的政府重点建设项目、建设工程的年度工作目标完成、资金使用、质量管理、服务协调等情况是否符合有关要求。
2行政效率情况。在精简审批手续、减少审批环节、缩短审批时限、推行电子政务方面是否按照有关规定执行，办事效率是否明显提高；是否按照规定实行首问负责制、限时办结制、服务承诺制、AB角制等制度，以及在实行这些制度的过程中，是否存在职责不清、行政不作为、推诿扯皮和服务承诺不兑现等现象。
3政务公开情况。按规定应当公开的事权、财权和人事权方面的政务信息是否公开；在便民服务方面，办事依据、办事条件、办事程序、办事结果以及监督投诉办法是否公开；政务公开的方式、程序和监督措施是否健全规范并落实；领导干部廉洁自律工作公开情况，是否按有关规定执行。
4依法行政情况。是否能够按照统一的法律法规行使行政管理职能，按法定的程序办事；具体行政行为是否做到主体合法、依据正确、证据确凿、处置适当、手续完备；行政执法行为是否规范，是否存在滥用职权、多头执法、重复处罚、执法扰民等问题；行政事业性收费项目、标准和管理使用是否符合规定，是否存在乱收费、乱罚款、乱摊派的现象。
5转变作风和文明服务情况。改进工作方法，增强服务意识，转变工作作风，提供优质规范服务情况；精简会议和文件是否达到市政府规定要求；进驻审批大厅的部门、机构办理有关事项是否杜绝了“两头服务”和“体外循环”；审批事项较多的部门是否实行“一口受理、内部运转、一口对外”的运作方式；各部门、机构是否存在“门难进、脸难看、话难听、事难办”的现象。
6责任追究和处理群众投诉情况。完善行政效能监察工作制度和行政过错责任追究制度情况；对行政违法案件和行政不作为、乱作为以及承诺不兑现等问题是否进行了责任追究；群众投诉的渠道是否畅通，群众投诉的问题是否得到及时处理和反馈；市行政效能投诉中心和外来投资者投诉中心以及其他投诉机构转办的投诉件是否及时、正确处理。
三、考核评议方法
每年组织开展一次考核评议活动。采取统一制定方案、分类实施、面向社会、群众参与的方法，以组织考核评估和社会问卷评议相结合的方式，于每年年终与市委、市政府综合考评一并进行，具体考核办法由市监察局会同有关部门制定并组织实施。
（一）考核评估。考核评估分3个阶段进行。第一阶段，由各部门按照办法规定的内容和考核标准进行自查自评，形成考评报告。第二阶段，采取“听、看、查、议”的方式（听取部门领导履行职责情况汇报，察看工作设施建设情况，检查部门有关原始资料，召集管理服务对象和有关方面进行评议），对各部门进行考核评估。第三阶段，汇总考评。由考评组根据考评情况
，对照考核标准，评定该部门的考核分数。考核评估结果占考核评议综合分值的60%。
（二）社会问卷测评。向有关部门、企业和社会发放问卷测评表，按照满意、基本满意、不满意3个档次进行问卷测评。具体测评分2类进行：
1组织党政机关、人大代表、政协委员、民主党派、工商联以及新闻单位进行问卷测评，该测评总分为50分。
2组织政府部门、单位的管理服务对象进行问卷测评，该测评卷总分为50分。
上述2类测评问卷统计结果之和，即为社会问卷测评结果。社会问卷测评结果占考核评议综合分值的40%。
四、考核评议等次
（一）计算综合分值。将考核评议结果和社会问卷测评结果相加，计算出综合分值，按分值高低排列各部门位次。
（二）确定等次。根据各被考评单位位次排序情况，按下列标准分别确定为优良、合格、不良3个等次。
1优良等次：综合分值列前30%（含）位次的。
2不良等次：综合分值低于60分或社会问卷测评不满意率在30%以上的。
3合格等次：除优良等次和不良等次以外的。
（三）相关条件。凡进入优良等次的单位，有下列情况之一的，取消当年优良等次的资格，空缺名额依次递补。
1因疏于管理发生重特大事故或恶性事件，造成重大损失和恶劣影响的；
2群众投诉行政效能问题的数量列前3位的；
3因计划生育、环境保护、社会治安综合治理、招商引资任务完成情况等问题被“一票否决”的。
五、考核评议结果运用
（一）考核评议结果作为衡量部门政绩的重要依据，并作为考察领导班子和主要负责人的重要内容；对中央、省驻东营有关单位的考核评议结果，向主管部门、机构反馈，建议作为考察领导班子和主要负责人的重要内容。
（二）被评为行政效能优良等次的单位，由市政府给予通报表彰，并给予一定奖励；连续3年被评为优良等次的单位，授予“东营市行政效能优秀奖”，记集体三等功一次。
（三）被评为行政效能不良等次的单位，由市政府给予通报批评，扣除年底一次性奖金，对部门主要负责人实行诫勉谈话；连续2年被评为不良等次的单位，建议作为对部门主要负责人降职或免职的重要依据。
（四）考评结果由市政府进行通报，并通过新闻媒体向社会公布。
（五）因玩忽职守、失职渎职造成重大经济损失、发生重大事故或恶性事件的，除追究当事人的责任外，还要追究部门主要负责人的责任。