关于转发《湘西自治州城镇居民基本医疗保险参保缴费暂行规定》和《湘西自治州城镇居民基本医疗保险首诊医疗机构和就医及费用结算管理暂行规定》的通知

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府办公室

州政办发 [2008] 2号

关于转发《湘西自治州城镇居民基本医疗保险参保缴费暂行规定》和《湘西自治州城镇居民基本医疗保险首诊医疗机构和就医及费用结算管理暂行规定》的通知

各县市人民政府，州政府各局委、各直属机构：

州劳动保障局制定的《湘西自治州城镇居民基本医疗保险参保缴费暂行规定》、《湘西自治州城镇居民基本医疗保险首诊医疗机构和就医及费用结算管理暂行规定》已经州人民政府同意，现转发给你们，请结合各县市实际贯彻执行。

二ＯＯ八年五月四日

湘西自治州城镇居民基本医疗保险参保缴费

暂行规定

（州劳动保障局二OO八年四月二十五日）

第一条为加强和规范城镇居民基本医疗保险参保登记和缴费管理，根据《湘西自治州人民政府关于印发〈湘西自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（州政发〔2008〕2号），制定本暂行规定。

第二条城镇居民基本医疗保险参保对象为：

（一）在校的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生和其它学校符合条件的学生）和城镇居民未满18周岁的不在学校子女（以下简称居民子女）；

（二）18周岁至60周岁的非从业城镇居民；

（三）60周岁以上未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民；

（四）在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人口；

（五）城镇规划区内的失地、失业农民及其子女；

（六）小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人口。

第三条城镇居民以家庭为单位参保。同一家庭，除已参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的成员外，应同时办理参保缴费手续。户籍不在本统筹地区的在校学生，由学校统一办理参保缴费手续。

第四条城镇居民的参保手续由所在社区、乡镇劳动保障站（以下简称代办机构）负责办理。

学校负责到医疗保险经办机构统一办理学生参保手续。

第五条城镇居民基本医疗保险居民个人缴费标准为：

（一）居民子女：低保对象居民子女（指持有《城市居民最低生活保障金领取证》的人员，下同）、重度残疾人（经残联鉴定伤残等级为1级和2级的残疾人员，下同）的，每人每年缴纳10元；其它居民子女每人每年缴纳20元。

（二）其他城镇居民：低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年缴纳100元；由民政救助资金资助的一、二类低保对象、残疾人保障资金资助的残疾对象，每人每年缴纳20元；“三无”人员，个人不缴费；其他人员，每人每年缴纳160元。

第六条城镇居民基本医疗保险费按自然年度缴纳，参保居民应在规定的时间内办理参保登记和缴费手续。每年10月1日至12月31日为下一年度的参（续）保和缴费时间。

城镇居民在启动期内参保缴费的，从缴费之日起享受医疗待遇；未在启动期参保或中途断保后续保的，从缴费之日起90天后享受医疗保险待遇。

婴儿在出生45天以内，办理了城镇户籍手续，且父母双方均参加了社会医疗保险的，可在当年参保，参保时缴纳当年全部保费，从缴费之日起享受医疗保险待遇；其他情况从缴费之日起90天后享受医疗保险待遇。

参保居民已缴纳的医疗保险费不予退还。

城镇居民基本医疗保险的启动期由各县市自行确定。

第七条参保对象持《户口簿》、《居民身份证》原件和复印件、2张1寸近期免冠彩色照片，到户籍所在地的代办机构办理参保登记手续，填写《湘西自治州城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称《个人信息登记表》）。代办机构将照片及相关资料的复印件附于《个人信息登记表》后，以备复核。

低保对象、“三无”人员还需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》，“三无”人员、低收入家庭还应提供确认证明材料；重度残疾人员还需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；非本地户籍的居民还需提供暂住地公安机关出具的《暂住证》；城镇规划区内的失地、失业农民及其子女还需提供相关部门出具的失地失业证明材料（以上资料均提供原件和复印件）；由民政救助资金、残疾人保障资金资助的参保人，需提供民政部门和残联出具的资助证明材料。

第八条缴费和发证程序。

（一）代办机构审核参保人提交的各类资料，确认无误后将参保人员基本信息录入计算机信息系统，并自动生成打印出《个人信息登记表》，交参保人员复核签字，然后建立参保人员档案和参保缴费台帐。

（二）代办机构为参保人印制缴费单据（《湘西自治州城镇居民基本医疗保险缴费通知》），参保人持缴费通知到指定银行办理缴费手续。

（三）代办机构凭银行缴费回执为参保人办理参保手续，开据《社会保险基金收款收据》，同时以缴费时间确定为参保时间，为参保人员发放相应的证（卡、册），并进行计算机信息系统的缴费登记及信息录入，将有关信息传递到医保经办机构和参保人员选择确定的首诊医疗机构。

（四）代办机构定期编制《湘西自治州城镇居民基本医疗保险参保及个人缴费情况汇总表》，汇总缴费单据，报医疗保险经办机构复审并进行会计核算。

第九条代办机构按期汇总《个人信息登记表》，填报相关参保人花名册，报所属的医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构会同民政部门、残联核定。

第十条由学校统一办理参保手续的在校学生，由学校统一填表、缴费、核对资料，医疗保险经办机构审核、录入、发放证（卡、册）。具体程序按本规定第八条办理。

第十一条需使用城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户资金为家庭成员或直系亲属缴纳居民医疗保险费的，在办理完居民参保手续后，由职工医保参保人员持《湘西自治州城镇居民医疗保险缴费通知》和本人的职工医疗保险IC卡，到所属统筹地区医疗保险经办机构按《缴费通知》核定金额，办理个人帐户资金转移手续。

第十二条国家、省相关政策若发生变化，再作适当调整。

第十三条本规定从下文之日起执行。

第十四条本规定由州劳动保障局负责解释。

湘西自治州城镇居民基本医疗保险

首诊医疗机构和就医及费用结算管理暂行规定

（州劳动保障局二OO八年四月二十五日）

第一章总则

第一条为了保障城镇居民基本医疗需求，增强城镇居民抵御疾病风险能力，加强和规范城镇居民基本医疗保险的管理，合理控制医疗费用。根据《湘西自治州人民政府关于印发〈湘西自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（州政发〔2008〕2号，以下简称《暂行办法》），特制定本暂行规定。

第二章首诊医疗机构

第二条城镇居民基本医疗保险首诊医疗机构（以下简称首诊医疗机构）是指通过劳动保障部门定点（定点的资格条件暂按城镇职工医保的有关规定执行），与医疗保险经办机构签定医疗服务协议，参保人自愿选择，能为城镇居民参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条首诊医疗机构应为参保人员提供以下服务：

（一）提供优质医疗服务，免费进行健康咨询和教育，建立健康档案；

（二）对参保人员就诊、住院、出院随访和转诊就医等进行全程管理，合理控制医疗服务成本。首诊医疗机构不得无故限制参保人转诊；

（三）首诊医疗机构应对自愿选择其的参保家庭和参保人在就医产生的住院医疗费用、转诊医疗的住院医疗费用和因急诊、抢救危重病人在其他医疗机构发生的住院医疗费用以及长驻外地参保人的住院医疗费用进行审核结算和建档管理；

（四）首诊医疗机构对参保的居民子女因无他方责任的意外伤害事故进行医疗救治服务，对居民子女因无他方责任的意外伤害事故未经医院抢救造成死亡的事故进行核实，并对所发生的费用按《暂行办法》的规定进行审核结算和建档管理；

（五）首诊医疗机构对符合特殊病种标准的参保人提供医疗诊治，并对所发生的费用按《暂行办法》的规定进行审核结算和建档管理；

（六）首诊医疗机构对符合计划生育政策规定的参保人的生育行为提供医疗和服务，并按《暂行办法》规定给予补助和建档管理；

（七）首诊医疗机构对参保人的医疗情况进行公示。

第四条参保人办理参保手续时，以家庭为单位，自愿选择一家定点医疗机构作为首诊医疗机构。首诊医疗机构与参保人及家庭签定服务协议，明确双方的权益与义务。

定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保家庭和参保人的首诊选择。

参保人选择首诊医疗机构后，在一个年度内不得以任何理由进行更改。次年续保缴费时，可重新选择。

第三章就诊与转诊

第五条参保人因病就诊住院，原则上应在首诊医疗机构进行诊治，入院时须出具《城镇居民基本医疗保险证》，身份确认后，进入城镇居民基本医疗保险参保人住院管理。

出院时，就诊医院对参保人的住院医疗费用发生情况在其《城镇居民基本医疗保险证》上进行登记。

第六条首诊医疗机构对需住院治疗的参保人，应严格入院和出院标准，及时办理住院手续。因病情原因和限于技术或者设备条件，对不能诊治的参保病人，首诊医疗机构应按规定及时办理转诊手续，也可转往专科医院进行治疗。

第七条急诊、抢救危重病人因病情特殊可直接到就近的医疗机构就诊，但需在3个工作日内由家属或就诊医疗机构的兼管人员凭《城镇居民基本医疗保险证》和相关资料到首诊医疗机构补办转诊登记手续，首诊医疗机构应及时对其情况进行核实，按规定办理转诊手续，并建档备查。

第八条参保人符合计划生育政策规定的生育，原则上在首诊医疗机构生产；需在首诊医疗机构外生产的，应在生产前按规定到首诊医疗机构办理转诊手续。

第九条凡未按规定办理转诊手续的参保人，所发生的医疗费用均不予报销。

第十条经评定符合特殊病种诊断的参保人，由所属的医疗保险经办机构审批给首诊医疗机构，首诊医疗机构根据病情进行就医服务，并建档管理。

第十一条首诊医疗机构应加强对转诊住院人员的管理，合理控制医疗费用。

第四章医疗费用结算

第十二条参保人在首诊医疗机构就医的住院医疗费用由首诊医疗机构直接结算，其中自付部分由个人交纳，包括起付标准内费用、医保政策规定不予支付的费用和政策内比例自付费用，其余费用由城镇居民基本医疗保险基金按《暂行办法》的规定，由首诊医疗机构从预算费用中列支。

第十三条参保人转诊的住院医疗费用，先由参保人个人垫付结帐，再到首诊医疗机构按《暂行办法》第十八条的规定结算。

参保人转诊到州外医疗机构就诊住院的医疗费用，首诊医疗机构按《暂行办法》第十八条报销后，再按85%的比例结算。

第十四条经首诊医疗机构核实，因急诊、抢救危重病人在其他医疗机构所发生的住院医疗费用和长驻外地参保人的住院医疗费用，按《暂行办法》的规定办理。

第十五条居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用，以及居民子女因无他方责任的意外伤害事故未经医院抢救造成死亡的一次性补偿金，由首诊医疗机构核实，报所属的医疗保险经办机构审批后，由首诊医疗机构从预算费用中支付。

第十六条符合特殊病种条件的参保人的医疗原则上应在首诊医疗机构中进行，医疗诊治费用按《暂行办法》的规定结算，从首诊医疗机构预算费用中列支。

专科疾病需到专科医院进行住院治疗的，由首诊医疗机构审批同意，费用从首诊医疗机构预算费用中列支。

第十七条符合计划生育政策规定生育的参保人，在申报生育补助时，需提供《户口薄》、《城镇居民基本医疗保险证》、《准生证》等相关手续，首诊医疗机构按《暂行办法》规定给予补助。

第十八条起付标准一年只计算一次，按当年首次住院医院级别定为当年度的起付标准级别，首次住院时起付标准未扣足时，再次住院时继续补扣，至扣足为止，然后再按就诊医疗机构的报销比例计算费用。

第十九条最高报销额度是按住院医疗费用发生额剔除政策规定由个人自费部分后剩下的费用额度（不包括起付标准和报销比例的自付部分）。居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用额度和特殊病种所支付的医疗费用额度计入当年的总额度之中。

第二十条跨年度住院病人结算时依自然年度为准，以具体办理出院手续的时间核定为年度时间。

第五章统筹基金预算与使用

第二十一条城镇居民基本医疗保险统筹基金实行总额预算制度，坚持“以收定支、收支平衡、略有节约”的原则，以自然年度为一个结算单位。

（一）根据《暂行办法》第二十六条规定，在当年基金收入总额中，按3%提取风险储备金，上缴州级风险储备金财政专户。

州级风险储备金的使用根据城镇居民基本医疗保险基金管理的相关规定执行。

（二）按当年基金收入总额的10%提取县市经办机构的调节金，存入经办机构的专项财政帐户。对首诊医疗机构考核后违规的扣罚金额也计入调节金中。

经办机构的调节金主要用于县市基金支付的统筹平衡，包括对首诊医疗机构费用不足部分的适当补助和对首诊医疗机构考核情况的奖评。

（三）提取储备金和调节金后余下部分，全部预算给首诊医疗机构，根据参保人选择首诊医疗机构的情况、就医情况和医疗服务质量检查考核情况原则上按季度核拨。

第二十二条首诊医疗机构预算费用主要用于以下开支，不得以任何形式骗取城镇居民基本医疗保险基金。

（一）参保人在首诊医疗机构就医的住院医疗费用；

（二）首诊医疗机构审批同意转诊就医的住院医疗费用；

（三）到专科医院进行住院治疗的专科疾病所发生的医疗费用；

（四）首诊医疗机构核实，因急诊、抢救危重病人在其他医疗机构所发生的住院医疗费用；

（五）长驻外地参保人的住院医疗费用；

（六）参保的居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的急、门诊医疗费用；

（七）参保的居民子女因无他方责任的意外伤害事故未经医院抢救造成死亡事故的一次性补偿金；

（八）在首诊医疗机构诊治特殊病种的医疗费用，以及经首诊医疗机构审批同意，转往专科医院治疗特殊病种的医疗补助；

（九）符合计划生育政策规定的生育费用；

（十）因政策规定的报销待遇奖励、参保家庭和参保人健康咨询和建立健康档案等其他费用。

第六章首诊医疗机构预算费用的管理和结算

第二十三条首诊医疗机构必须严格执行城镇居民基本医疗保险有关政策，准确无误的与参保人结算有关费用，签字确认并建档备查。

第二十四条首诊医疗机构支付给参保人可报销的医疗费用，在首诊医疗机构全年的预算费用中列支。

首诊医疗机构与医疗保险经办机构的结算实行“按月申报、按季结算”的办法，首诊医疗机构应当将当月医疗费用发生情况向医疗保险经办机构申报，医疗保险经办机构每季度根据年初医疗费用预算情况与医疗费用发生情况给予支付。实际结算费用原则上不得超过年初的预算额度。

首诊医疗机构因违反法规政策所发生的费用，医疗保险经办机构不予结算。

医疗保险经办机构要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理，执行医疗保证金制。将当年预算的城镇居民基本医疗保险基金总额的10%作为医疗服务质量保证金。保证金根据首诊医疗机构医疗服务质量总体考评情况，于次年的首季给予兑付。

第二十五条一个结算年度内，首诊医疗机构发生的应报销费用超出年初预算，其超出部分原则上不予支付，费用由首诊医疗机构承担；若首诊医疗机构的预算费用在年终结算后还有结余，其结余部分全额拨付给首诊医疗机构。

首诊医疗机构不得以预算费用超支或增加预算费用结余为由拒绝收治参保病人，或拒绝为参保病人结算报销费用。

首诊医疗机构预算费用要合理应用，满足参保人的基本医疗需求，医疗预算费用的结余要控制在合理的范围内。凡首诊医疗机构医疗预算费用结余大于当年预算费用20%的，需按医疗费用预算额的2%提取调控管理费，回馈参保家庭和参保人，用于参保人医疗就诊时的特殊情况以及健康检查、疾病预防等活动。

第七章附则

第二十六条医疗保险经办机构应与首诊医疗机构签定医疗服务协议，明确医疗服务范围、医疗费用预算指标、预算指标执行情况、考核内容、奖惩措施以及结算程序等内容，并加强对首诊医疗机构的管理，确保医疗服务协议执行到位。

第二十七条除城镇居民基本医疗保险政策中有明确规定的外，其他未明确的政策部分参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十九条本规定从下文之日起执行。

第三十条本规定由州劳动保障局负责解释。

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